住院理賠 要看醫院定義

【經濟日報╱記者／李淑慧】

大多數人都有投保「住院醫療險」，但買了住院醫療險後，是不是「住院」都可獲得理賠，金管會保險局說，那可未必，必須要看住院的醫療院所，是否符合住院醫療險契約對「醫院」的定義。

依據住院醫療險所定義的「醫院」，是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院，但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。

保險局所處理的保險糾紛中，就有保戶去「診所」住院，結果保險公司拒賠的情況。大多數的診所都沒有住院設施，但有少數診所，有簡要的住院設備。然而因為「診所」不一定符合住院醫療險中所稱的「醫院」，保戶去診所住院，恐怕無法獲得理賠。

還有一些醫療院所，也不符合保險契約對「醫院」的定義，例如像國術館、接骨所、療養院等。

「復健醫院」算不算「醫院」也有很大的爭議空間，保險局最近一次修訂的住院醫療險示範條款，放寬由保險公司自行決定是否將「復健醫院」納入住院醫療險保障。但目前大多數醫療險保單，仍然將「復健醫院」列為除外責任，民眾在復健醫院住院，將無法獲得理賠。

台灣已有完整的全民健康保險制度，對國人的醫療提供基本照護。但台灣保險市場有一個特殊現象，就是另外購買商業醫療險的情況相當多，很多人都覺得全民健保還是不夠，仍自行購買住院醫療險。